Etter skuletid i Haus

Den påmelde

Fyll ut felta med informasjon om den påmelde. Dei mørke felta må alltid fyllast ut.

Fødselsdato:

Førenamn:

Mellomnamn:

Etternamn:

Treng deltakaren tilrettelegging fysisk eller pedagogisk for å delta? Har deltakaren matallergi/-intoleranse?

Foresatte

Foresatt 1

Førenamn:

Mellomnamn:

Etternamn:

Adresse:

Adresse 2:

Postnr.:

Poststad:

Mobil:

Tlf.:

E-post:

Gjenta e-post:

Kommentarer:

Er det i orden at bilde av den påmelde blir offentleggjort?
Ja