4-årsbok

Den påmelde

Fyll ut felta med informasjon om barnet. Dei mørke felta må alltid fyllast ut.

Fødselsdato:

Førenamn:

Mellomnamn:

Etternamn:

Adresse:

Postnr.:

Poststad:

Treng barnet fysisk eller pedagogisk tilrettelegging? Har barnet matallergi/-intoleranse?

I kva kyrkje vil barnet ta imot 4-årsbok?

Gjerstad 1. okt. kl. 10-12

Haus 1. okt. kl.15-17

Hosanger 22. okt. kl.10-12

Hamre 22. okt. kl.15-17

Føresette

Foresatt 1

Førenamn:

Mellomnamn:

Etternamn:

Adresse:

Adresse 2:

Postnr.:

Poststad:

Mobil:

Tlf.:

E-post:

Gjenta e-post:

Kommentarar:

Er det i orden at foto (gruppefoto) av deltakaren blir offentleggjort?
Ja